Demande de transport

Dites-moi ce dont vous avez besoin.

Six questions suffisent pour que je vous rappelle : qui, quand, d’où, vers où. Tout le reste est facultatif — répondez si vous le savez, on verra le reste ensemble. Si c’est urgent, appelez-moi directement au 0486 51 69 66.

L’envoi de ce formulaire ne vaut pas confirmation. Le transport n’est réservé qu’après mon accord, que je vous donne par téléphone ou par message.

Les champs marqués * sont obligatoires.

1 · Vous joindre

De quoi vous rappeler : c’est le plus important. Le reste peut attendre notre conversation.

Nom et prénom

Numéro de téléphone Adresse e-mail Si vous préférez une réponse écrite.

2 · Le transport

Date du transport Heure du rendez-vous à destination

Adresse complète du lieu de départ Lieu de destination / établissement

Le transport comprend-il un retour ?

Non, aller simple Oui, aller-retour

Connaissez-vous l’heure approximative de fin ?

Oui Non, la durée est inconnue

Faut-il attendre / accompagner sur place le temps du rendez-vous ?

Oui Non

3 · La personne transportée

Répondez si vous le savez : cela me permet de venir avec le bon matériel.

Comment la personne se déplace-t-elle ?

De manière autonome Avec une canne Avec un déambulateur En fauteuil roulant manuel En fauteuil roulant électrique

Y a-t-il des escaliers, des marches ou une difficulté particulière d’accès au lieu de départ ou de destination ?

Non Oui (merci de bien préciser)

La personne présente-t-elle une désorientation ou des difficultés de compréhension nécessitant une attention particulière ?

Oui Non

Informations complémentaires Vous pouvez préciser ici toute information particulière que vous souhaitez me communiquer.

4 · Facturation

Facultatif. Les informations nécessaires à la facture — dont le numéro national si vous demandez une attestation — je vous les demanderai de vive voix au moment de confirmer.

Avez-vous besoin d’une attestation de transport ?

Oui Non Je ne sais pas encore

Adresse de facturation Si elle diffère de l’adresse de départ.

Je vous recontacte pour confirmer. Sans mon accord, le transport n’est pas réservé.